Operadora deve restabelecer cobertura original de plano de saúde

A 5ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul determinou por unanimidade que uma operadora restabeleça a cobertura do plano de saúde de uma beneficiária de 88 anos, nos termos originalmente contratados, assegurando o atendimento em dois hospitais de Porto Alegre.

Decisão manteve cobertura original de plano depois da transferência de carteira

O colegiado concluiu que havia indícios de que a operadora reduziu a rede de hospitais e demais serviços credenciados disponíveis à beneficiária, de forma unilateral e irregular, depois da transferência da carteira do plano de saúde.

A beneficiária idosa afirmou que se submete a tratamento contínuo de patologias graves e crônicas nos dois hospitais e que, depois da transferência da carteira de clientes, as instituições deixaram de integrar a rede credenciada do plano de saúde, sem comunicação prévia.

A autora alegou que a alteração comprometeu a continuidade do tratamento e violou as regras que disciplinam a manutenção da rede assistencial dos beneficiários.

Ela relatou ainda que, depois de ter a cobertura negada para um exame em um dos hospitais, precisou custear o atendimento. E também sustentou que a redução da rede assistencial contrariou o contrato de transferência da carteira, que garantia a manutenção dos serviços oferecidos aos usuários.

A operadora, por sua vez, defendeu a inexistência dos requisitos para a concessão da tutela de urgência e sustentou, entre outros argumentos, a ilegitimidade passiva da cooperativa de Porto Alegre, afirmando que o contrato é mantido por outra regional. No primeiro grau, o pedido foi negado e a autora recorreu ao TJ-RS.

Risco à saúde

Ao analisar o processo, o relator, desembargador Sylvio José Costa da Silva Tavares, concluiu estarem presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência, especialmente a probabilidade do direito e o risco de dano irreparável à saúde da paciente.

O magistrado destacou que a transferência da carteira previa expressamente a manutenção da rede assistencial, sem prejuízo aos beneficiários, e que houve comprovação da exclusão dos hospitais nos quais a beneficiária já fazia o tratamento da cobertura do plano.

Ele observou ainda que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) adotou medidas em razão da redução da rede de atendimento da operadora.

Para o relator, o perigo do dano está demonstrado pelo fato de que a agravante é pessoa idosa, portadora de diversas patologias graves e crônicas, encontrando-se em tratamento contínuo há anos.

Com esses fundamentos, os magistrados da 5ª Câmara Cível tornaram definitiva a tutela recursal e determinaram que a operadora restabeleça a rede assistencial da segurada, sob pena de bloqueio judicial dos valores necessários ao custeio dos procedimentos. Com informações da assessoria de imprensa do TJ-RS.

Clique aqui para ler o voto
Clique aqui para ler o acórdão
Ag 5106404-72.2026.8.21.7000