Carência de plano não pode impedir atendimento emergencial

Caso o contratante de um plano de saúde corra risco de morte, a operadora não pode negar atendimento alegando que ele está no período de carência. Se isso acontecer, a conduta do plano é abusiva e gera dever de indenizar.

Com base nesse entendimento, o juiz Sérgio Ludovico Martins, da 7ª Vara Cível Regional II de Santo Amaro, na capital paulista, condenou um convênio médico a reembolsar as despesas hospitalares, pagar o tratamento e indenizar uma paciente em R$ 10 mil por danos morais.

Segundo os autos, no mesmo dia em que a mulher contratou o plano, seu estado clínico foi agravado e ela teve que ser atendida em um pronto-socorro.

Seu diagnóstico foi de lesão renal aguda à doença renal crônica, hipercalemia grave, encefalopatia urêmica e choque séptico, com necessidade imediata de UTI e hemodiálise. 

A operadora, porém, negou a cobertura do atendimento e a mulher teve que arcar com as despesas. Diante disso, ela ajuizou uma ação exigindo o reembolso do pagamento e indenização por danos morais. 

Na defesa, o convênio alegou que a paciente ainda estava em período de carência contratual e que não houve dano moral indenizável.

Cobertura obrigatória

O juiz do caso afirmou que a relação entre as partes é de consumo, em que há incidência do Código de Defesa do Consumidor.

No caso em análise, o magistrado destacou que o estado de saúde da paciente era grave e ela corria risco iminente de morte. Segundo o artigo 35-C, I, da Lei 9.656/98, que rege os planos e seguros privados de assistência à saúde no Brasil, a situação era de emergência e a cobertura do atendimento pelo convênio era obrigatória.

O juiz destacou que, por mais que haja carência de 24 horas, prevista no artigo 12, V, “c”, da mesma lei, esse período de espera não autoriza a operadora a negar atendimento em situações como a analisada, segundo entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça (AgInt no AREsp 892.340).

Ele também assinalou que, depois do período de 24 horas, qualquer restrição de cobertura apresentada pelo plano “torna-se juridicamente insustentável”. 

Como a internação da autora se estendeu por um período maior que o da carência, todos os gastos correspondentes são de “responsabilidade inafastável” do plano, sob risco de enriquecimento sem causa da empresa e violação ao direito fundamental à saúde, previstos no artigo 884 do Código Civil e no artigo 6º da Constituição Federal.

Diante disso, o juiz determinou que a ré custeie integralmente o tratamento da autora e reembolse as despesas hospitalares.

Agressão aos direitos

O juiz também afirmou que, segundo a jurisprudência do STJ (Súmula 597) e do Tribunal do Estado de São Paulo (Súmula 103), a negativa de cobertura em atendimentos de urgência e emergência sob o pretexto de carência contratual, mesmo depois do período de 24 horas, é conduta abusiva, nos termos da lei dos planos de saúde.

Segundo o juiz, houve falha na prestação de serviço da operadora e agressão aos direitos de personalidade da autora. 

“A ré, ciente do laudo médico de risco de vida, encerrou a tratativa administrativa e, em clara afronta à dignidade da paciente idosa (76 anos), orientou seus familiares a aguardarem ‘vaga pelo SUS’. Esta conduta extrapola o mero inadimplemento contratual”, afirmou.

Considerando o grau de culpa, extensão do dano e condição econômica da operadora, o magistrado fixou indenização de R$ 10 mil por danos morais.

A autora foi representada pelo advogado Felipe Barbosa Duarte.

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Processo 1001020-96.2026.8.26.0228